Pengaduan

Informasi Pengaduan

Silakan isi informasi terkait pengaduan yang ingin Anda sampaikan secara lengkap dan jelas, mulai dari jenis pengaduan, jenis ganti rugi yang diharapkan, hingga detail waktu, tempat, bentuk kerugian, dan kronologi kejadian.

Kategori Pengaduan

Jenis Pengaduan^*

Tanggal & Waktu Kejadian^*

: :

Tempat Kejadian^*

Jenis Ganti Rugi^*

Bentuk Kerugian

Material

Phisik

Deskripsi Kerugian^*

Masalah yang diadukan/dilaporkan (Kronologis)^*

Jenis Bukti^*

Lampiran Bukti^*

Apakah ada saksi lain

Ada

Tidak ada

Deskripsi jika ada saksi lain

Deskripsi Jenis Barang/Jasa yang dirugikan

Informasi Konsumen / Ahli Waris

Silakan isi data konsumen atau ahli waris yang mengajukan pengaduan dengan lengkap dan benar sesuai identitas yang berlaku.

Jenis Data Diri

Nama Lengkap Konsumen

Umur Konsumen

Tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

No. Telepon

Pastikan nomor anda aktif

No. Whatsapp

Pastikan nomor anda terdaftar di WhatsApp

Pastikan email anda aktif

Informasi Pelaku Usaha

Silakan isi data pelaku usaha atau perusahaan yang terkait dengan pengaduan secara lengkap dan benar sesuai identitas yang berlaku.

Nama Lengkap Pelaku Usaha

Nama Perusahaan

Kode Pos

No. Telepon Perusahaan

Pastikan nomor aktif

No. Whatsapp Perusahaan (Optional)

Pastikan nomor terdaftar di WhatsApp

Email Perusahaan

Pastikan email aktif

Alamat Lengkap Perusahaan

*Demikian formulir ini saya isi dengan benar, jujur, dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.^*

Pengaduan

Informasi Pengaduan

Informasi Konsumen / Ahli Waris

Informasi Pelaku Usaha

Terkait

Pelayanan

Hubungi

💬 Chat dengan Admin

Draft Tersimpan